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浙江省DRG点数法细则颁布,影响最大的是医院医保科和病案科

木马童年 2020-5-26 18:40 245 0

近期,浙江省颁发了《浙江省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费细则(试行)》的通知,该细则的出台,加快了国家医保局启动DRG支付改革的进程。这也是国内首个颁发地方DRG支付规则的省级单位。5月11日, ...

浙江省DRG点数法细则颁布,影响最大的是医院医保科和病案科

近期,浙江省颁发了《浙江省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费细则(试行)》的通知,该细则的出台,加快了国家医保局启动DRG支付改革的进程。这也是国内首个颁发地方DRG支付规则的省级单位。

5月11日,浙江省医保局印发通知称,推行基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法,建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。2020年度医保基金年度决算结余部分的85%由定点医疗机构留用;超支部分的85%由定点医疗机构分担。这里的医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的除个人账户外的基本医疗保险基金。

这项举措的出台,对住院患者支付医疗费用是没有影响,因为这套DRG点数付费暂行办法是建立在以往住院患者的费用基础上制定的,影响较大的是医保局与医院结算的方式,所以医院病案科和医保科的工作方式和沟通方式也需要改变。对于医保部门而言,选择点数法的政策管理侧重点在于如何控制住院数量的增长,即管控好人头人次比的增加。

DRG支付是动态支付,医保科需要实时关注

浙江省杭州市推行的DRG点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准,运用工分制原理,建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系,换算出每个DRG组的点数,并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。

据中国政法大学政治与公共管理学院讲师、清华大学医疗服务治理研究中心博士后廖藏宜介绍,其计算逻辑为:

在完成DRG分组后,首先根据过去两年或三年的各DRG组例均住院费用除以所有病例的例均住院费用再乘以100或1000得出各DRG组的基准点数;

然后根据过去两年或三年各级别医院例均住院费用除以统筹区所有医院的住院例均费用得到成本调整系数,各DRG组的基准点数乘以成本调整系数即得到各级别医院各DRG组的病例点数;

最后根据医保月度预算除以所有医院月度实际入组病例的总点数,确定每个月的浮动点值作为月度预付依据,根据医保年终决算除以所有医院年度实际入组病例的总点数,确定最终的清算点值,病例点数乘以点值即为各个医院某DRG组的付费标准。

而大多数医院医保科更关心于DRG实施层面的应对策略,以及预见医保支付风险时的应对措施。在DRG支付流程中,医院最应该做三件事情:提高数据质量、具备内部分组预测能力、分析医保局反馈回来的标签。

同时,在DRG支付试运行期间,医院要结合自身病案情况,进行详细分析,并积极反馈,以促进当地医保局相关政策的不断优化。因为DRG支付方式改革是一个不断完善、不断优化的、动态的过程,在这个过程中,会出现许多问题,需要医保管理部门、医疗机构,还包括部分商业保险机构和患者的共同努力。

在此过程中,医院一方面要建立沟通申诉机制,提高质控和分组的能力;另一方面还需要将医保局反馈的标签进行对比分析,内部问题及时整改,外部问题及时沟通。如针对医保局提供的标签,医院需对其进行综合分析,大致包含两个方向:一方面分析院内数据质量存在的问题;另一方面分析当地分组方案存在的需要沟通的问题。

医保DRG支付的到来,给医保业带来了更大的压力,更多的挑战。医保科及时向医保局反映情况、分析原因、提出建议、合理协商,更切实提高了医院医保管理工作的水平与实效,也能减少医院运行过程中可能发生的政策性亏损,更能推动医保改革的不断完善,需高度重视医保管理工作中的沟通与交流。

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